鲁政办发〔2012〕115号

各乡镇人民政府，县直各办、局：

经县人民政府批准，现将《鲁甸县2013年新型农村合作医疗实施方案》、《鲁甸县2013年新型农村合作医疗实施细则》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

鲁甸县人民政府办公室

2012年12月28日

鲁甸县2013年新型农村合作医疗实施方案

第一章  背景

第一条  建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”、落实科学发展观重要思想的具体体现，是解决农民群众看病难、看病贵，缓解群众因病致贫、因病返贫，全面建成小康社会，构建和谐社会的重要举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大的意义。

第二章  目标

第二条  通过建立新型农村合作医疗制度，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，进一步提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第三条  在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，使全县95%以上的农民参加合作医疗，使全县农民享受到基本医疗保健服务。

第四条  加快卫生事业的软、硬件建设，搞好乡（镇）卫生院、农村卫生所等基础设施建设；强化医疗服务机构队伍建设，并建立具有综合服务功能的县、乡、村三级医疗卫生服务网络和社区卫生服务网络，提高综合卫生、保健、计划生育服务能力。

健全农村医疗保障体系，完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。大力发展社区卫生服务，建立城镇职工医疗保障体系。2013年全县95%以上的农村人口参加新型农村合作医疗。全面开展初级卫生保健和妇幼卫生保健工作，进一步改善妇幼卫生保健条件，提高妇女和儿童生存质量与健康水平。

第三章  原则

第五条  政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效措施，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗。

第六条  体现互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民树立风险共担，互助共济的意识和制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿。

第七条  基金安全封闭运行，坚持“以收定支、略有节余”原则。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。按照财政部卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》、财政部印发的《新型农村合作医疗基金会计制度》（财社〔2008〕1号）和《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，根据省合管办招标确定的代理银行，委托我县农村信用合作联社为代理银行。做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，严格实行基金收支分离，管用分开，封闭运行。

新型农村合作医疗制度坚持“以收定支，收支平衡”的原则，既保证制度持续有效运行，又让农民能够享有最基本的医疗服务，同时保证公平，又不能使年度资金沉淀过多。

第八条  参合人享受同等权利。全县辖区内的参合人员，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免补偿的同等权利。

第九条  保障弱势人群。按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求，对五保户，持有《农村特困户救助证》的特困户的参合费用和新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

第十条  体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务费用减免补偿。

第四章  组织管理

第十一条  成立由县政府主要领导任组长，县政府办、卫生局主要领导任副组长，县发改、监察、财政、民政、审计、药监、计生、信用社、残联等相关部门担任成员的鲁甸县新型农村合作医疗协调领导组，领导组下设办公室在县卫生局，负责做好合作医疗的实施管理工作。

县合管办负责县级定点医疗机构和各乡（镇）合管站的监管，设立咨询、投诉、举报电话（0870—8127205），并做好相关的记录、汇报、处理工作。

第十二条  乡（镇）合管站负责本乡（镇）合作医疗日常事务，重点是做好乡（镇）内参合人的门诊、住院补偿服务和管理工作，及乡、村定点医疗机构的监管。

第五章  参合者权利与义务

第十三条  我县辖区内的农村户籍人口及农转城居民均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出务工、经商、上学的农村居民,可在户口所在地参加合作医疗。当年出生的新生儿在年度内随父母享受新农合报销补偿政策，封顶线与父母的费用合并计算，自第二年度起按照规定缴纳参合费用。

第十四条  参合者的权利：

（一）享受医疗、预防、保健服务；

（二）按规定减免补偿一定比例的医药费；

（三）监督农村合作医疗基金的使用；

（四）对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；

（五）对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

第十五条  参合者的义务：

（一）按规定足额缴纳个人2013年的农村合作医疗筹资款；

（二）遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；

（三）配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

第六章  基金筹集

第十六条  合作医疗资金的筹集由个人缴纳60元/人年，中央、省级补助合计280元/人年组成，共340元/人年。

第十七条  五保户、特困户、贫困残疾人，由各乡（镇）负责统计上报，县民政局启动贫困医疗救助金资助参合；对农村独生子女户、两女结扎户的父母及不满18周岁的独生子女的参合费用，由计生局从各乡（镇）收集相关资料资助参合。

第十八条  社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。

第十九条 筹资时间：2012年9月1日至2012年12月15日止。享受合作医疗有关权益的时间为2013年1月1日至2013年12月31日，时间为一个年度。

第七章  基金管理机制

第二十条  各乡（镇）组织各村民小组负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具收费单据（统一使用云南省财政厅统一印制的票据）给参合农民。造册登记上报到各村民委员会，各村民委员会于每月5日前统一存入各乡（镇）合管站收入账户，各乡（镇）合管站统一于每月10日前上划到县合管办收入账户。上级补助资金直接划拨到收入账户。利息及其它收入直接进入收入账户。再由县合管办收入专户划拨到县财政新农合专户。

第二十一条  各乡（镇）合管站凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿。各村卫生所凭用药处方及减免登记台账按月到乡（镇）合管站核销补偿。县合管办将每月审核各乡（镇）合管站和省、市、县级定点医疗机构相关的合作医疗费用，报财政核拨到乡（镇）合管站及各定点医疗机构。

第八章  基金分配与使用

第二十二条  合作医疗基金按规定提取5%的风险基金后（累计达到当年筹资总额的10%后不再提取），用于门诊补偿的资金原则上不超过40%，用于大病住院补偿的资金原则上不低于60%。每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

第二十三条  报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限，资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务或其它非基本医疗费用不予补偿。具有以下情况的非基本医疗费用不予补偿。

1. 超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及国家基本药物目录范围的药品费。

2. 未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的费用。如：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性髋关节脱位以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。

3. 计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。

4. 有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。

5. 酗酒，服毒，自杀，自残，打架斗殴，机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。

6. 非医疗性费用：如保险费、防护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。

7. 病人使用的一次性生活消耗品：如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。

第二十四条  报销补偿比例。

（一）门诊补偿：实行“门诊统筹”在合作医疗用药范围内，村级按55%补偿、乡级按50%补偿，县级门诊按30%补偿，村级门诊月平均处方值不超过35元，乡级门诊月平均处方值不超过45元，县级门诊月平均处方值不超过55元；县、乡、村中医专科中医药、中医药饮片、中医适宜技术纳入补偿范围，按相应门诊比例提高10%减免，中医药处方单项录入，均值处方不超过55元。每人每年累计减免限额300元，没有发生门诊费用的不予补偿，也不退还个人交纳的参合费用。在门诊补偿中对慢性肺炎、结核病、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性呼吸系统疾病、高血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、艾滋病9种慢性病、特殊性疾病的门诊报销封顶线提高至600元。

（二）住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。

起付线：乡级100元；县级200元；市级：600元；省级800元。其中：五保户、精神病人（在精神病院住院的）、麻疯病人（抗麻疯病治疗以外的其他疾病治疗）取消起付线。

补偿比例：本县内乡级85%、县级75%，市级60%，省级50%，县外其他各级公立医院按50%执行，在县外非公立医院住院的按20%补偿，精神病病人在不是精神病院或自己到精神病院就医的回到本县按县级医院标准补偿。

封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额60000元，超过者不再补偿。对癌症、严重糖尿病、严重心脑血管疾病、精神病4种慢性、特殊性疾病的报销封顶线提高至70000元。

（三）特殊疾病住院补偿病种及补偿比例。

0—14岁儿童白血病、0-14岁儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、农村重大精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠瘤、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病按照《鲁甸县20种重大疾病按病种付费试点工作实施方案》（鲁卫发〔2012〕101号）文件规定执行。

第二十五条  参合孕产妇住院分娩，给予补偿，同时，严格实施限价收费政策。

（一）农村孕产妇住院分娩正常顺产（含会阴切开与缝合术）

乡（镇）卫生院每例限价800元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助400元。

县级医疗卫生机构每例限价1100元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助700元。

（二）农村孕产妇住院分娩阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术、双胎及以上）。

乡（镇）卫生院每例限价1000元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助600元。

县级医疗卫生机构每例限价1300元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助900元。

（三）农村孕产妇住院分娩剖宫产

县级医疗卫生机构每例限价2100元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，不足部分由新农合根据医疗机构实际提供的服务给予报销，最高不超过1700元。

县外住院分娩的按县级医院住院标准执行。

第二十六条  参加学生保险及其他保险的参合人员，住院医疗费用按各有关规定补偿，但需经合管站验证原始单据后凭住院复印件的相关单据报销（需要有保险公司报销证明）。

第二十七条  桃源乡大水塘村到昭阳区永丰镇卫生院住院的、新街乡转山包村、坪地营村到昭阳区大山包乡卫生院住院、乐红关溜、红布到巧家县小河镇卫生院住院的，享受县内同级医疗机构的报销比例，且不视为转诊。

第九章  参合者就医程序和报销程序

第二十八条  参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗机构或县合管办同意、按规定转到上级定点医院治疗后才能得到报销，危急重病人或住外地的参合人可先转诊就医后，再补办理转诊手续。

第二十九条  补偿程序。

门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县、乡、村三级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。

住院医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县、乡定点医疗机构住院实行现场减免；转诊到县级以上且实行即时结报的定点医疗机构，参合人员必须申请填写“云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表”，出院后可在定点医疗机构实行即时结报；县外医疗机构住院，未进行转院转诊的，凭住院证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口簿）、用药清单等相关材料，转回户口所在地的乡（镇）合管站审核后进行核销补偿。

第三十条  县外就诊补偿时限为出院后3个月内，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

第十章  对定点医疗机构的管理

第三十一条  按照省政府规定，为规范药品管理达到全省药品同药同价，根据云南省药品招标采购局的招标价格，实行网上跟标采购。

第三十二条  定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合患者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据，杜绝套骗合作医疗基金的行为发生。

第三十三条  定点医疗机构要在本单位的明显位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；

（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；

（六）县合管办规定的其他公示项目。

第三十四条  定点医疗机构要加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；同时，要认真接受合作医疗管理机构、监督组织等有关职能部门和群众的监督；对损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。

第三十五条  经省、市、县合管办确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：

（一）村级：各村卫生所（社区卫生服务站）；

（二）乡级：各乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）；

（三）县级：县人民医院、妇幼保健院、中医院、疾控中心、计划生育服务站门诊，鲁甸维芳医院；

（四）市级：市第一人民医院、市第二人民医院、妇幼保健院、市中医院、精神病院、北方医院、昭通惠东眼科医院，昭通市中医院团结路新院；

（五）省级：云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、云南省中医院、昆明医科大第一附属医院、昆明医科大第二附属医院、昆明医科大第三附属医院（云南省肿瘤医院）、昆明市儿童医院、成都军区昆明总医院、大理医学院附属医院、云南省老年病医院、武警云南总队医院、云南省妇幼保健院、云南省传染病专科医院（云南省艾滋病关爱中心）、云南肾脏病医院、云南圣约翰医院。

第十一章  监督、审计与处罚

第三十六条  县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

第三十七条  县新型农村合作医疗监督委员会每年至少对县、乡、村三级定点医疗机构进行12次全面的监督、指导、检查。

第三十八条  审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况至少进行1－2次审计。

第三十九条  管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规影响基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第四十条  定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报等套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。

第四十一条  参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查证当场没收合作医疗证，取消借证或盗用他人合作医疗证的参合农民本年的参合资格，并在本年内不得再享受减免、报销。

第十二章  信息管理

第四十二条  县、乡合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、市合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

第四十三条  加强信息化和网络化建设，逐步规范县、乡两级网上审核报销，启用定点医院信息系统，提高管理效能。

第十三章  附则

第四十四条  本实施方案自2013年1月1日起执行，至2013年12月31日结束。

第四十五条  本实施方案由县合管办负责解释。

鲁甸县2013年新型农村合作医疗实施细则

根据卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《云南省新型农村合作医疗制度管理办法》、《昭通市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》和《鲁甸县2013年新型农村合作医疗实施方案》的精神，修改制定本实施细则。

第一章  基本原则

第一条  参合人员因病到县、乡、村级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊的减免费用需先由各定点医疗机构垫付。就医者需带《合作医疗证》、身份证（无身份证的需带户口册）。医务人员在参合患者就医时，必须核实其参合人员身份（如不认真核实，查实属借证，所发生的一切费用由首诊医生承担）后，办理相关就诊医疗手续。门诊病人凭门诊发票、双处方及《合作医疗证》、身份证（无身份证的需带户口册）进行即时结报；住院病人出院时，凭住院发票、病情诊断证明书、出院证、用药清单、身份证（无身份证的需户口册复印件）复印件，由各定点医疗机构根据本实施细则及新型农村合作医疗的相关规定，进行即时结报。未参合随父母享受新农合报销补偿政策的新生儿，开具处方票据时，注明父母姓名（如某某之子或女），在录入新农合报账系统时，录入父母任何一方姓名即可。

第二条  参合人员在全县范围内各级医疗机构住院，不需办理转诊转院手续。需转院到省、市级定点医疗机构的，由转出医院开具“云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表”，由县新农合办审批后，持“云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表”可在省、市级即时结报定点医院进行当场减免；未经转院的，持出院相关资料回参合乡（镇）新农合站进行减免报销。

第三条  参合人员住院因病情需要转到县外、县级以上医疗机构住院的，县级转出定点医疗机构必须告知所转上级相应定点医疗机构，并经过县合管办审批同意后，方可转院治疗；外出务工人员在务工地政府举办的医疗机构或县级以上医疗机构就诊，可不办理转院手续，但必须附外出务工证、暂住证（复印件）或其他证明，临时外出务工需有村公所证明，在校学生附学校证明，出院后，凭住院发票、病情诊断证明书、出院证、用药清单,将医疗费用送到户口所在地合管站进行减免补偿，并在三个工作日内审查补偿，如转到或直接到非政府举办医疗机构就诊者按20%减免报销。

县合管办和各乡镇合管站在审核省级定点医疗机构住院参合农民的医药费用时，必须严格执行云南省新农合用药目录和诊疗项目，其中，基本诊疗项目目录备注中带“☆”号的诊疗项目，全部纳入报销诊疗项目范围，不限定部位和次数。诊疗目录中须使用的相关药品，除特殊情况外，全部纳入报销范围。对二百元以下的耗材无论国产和进口的都列入报销范围，二百元以上的目前只报销国产耗材。省级床位费每人每日最高不超过40元，据实按规定比例补偿。

第四条  持有《中华人民共和国残疾人证（一至三级）》、《农村特困户救助证》的残疾人的特殊医学治疗及康复费用（如白内障手术费、精神病患者服药费）按相应比例补偿。购买安装残疾人用品（如装配假肢等）、人工晶体不列入合作医疗基金补偿范围。

第五条  常见多发病，严格按《处方管理办法》规定，门诊每次就诊用药最多为7日量，慢性病每次就诊用药最多为15日量，县、乡、村定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》及《云南省基本药物目录制度》的有关规定执行，目录外药品全部自费。县、乡、村医疗机构必须为合作医疗就诊人员提供就诊、住院医疗费相应资料及清单，以便审核报销。

第六条  参合人员住院，各医疗机构必须遵循是否符合住院规定的标准，符合住院规定者应认真完成住院病历及病案管理工作；不符合住院规定者纳入住院的不予减免报销。住院床位费最高县级报15元、乡级报13元。

第七条  各定点医疗机构补偿费用的划拨，由各乡镇合管站负责审核补偿费用，凭《鲁甸县新型农村合作医疗补偿费用核销汇总表》一式四份上报县合管办、经县合管办审核人员审核签章,分管领导签字确认后，报县财政局一份,再经县财政局审核，分管领导签字确认后，直接拨付到各定点医疗机构支出专户。

第八条  县合管办要在每季末将收入专户产生的利息(包括乡镇合管站收入专户产生的利息)全额缴存县财政专户; 各定点医疗机构要在每季末将支出专户产生的利息全额缴存县财政专户。各县直定点医疗机构、乡镇合管站必须设立合作医疗基金收入、支出专用账户。新农合拨入款必须专款专用，不能挪为他用，只能用于支付参合患者在县级以上医疗机构住院回本地报账之用。

第二章  门诊费用及住院费用减免、补偿程序和标准

第九条  参合人员因病持《新型农村合作医疗证、身份证》到村级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊的，门诊医药费用按55％直接减免；乡级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊的，门诊医药费用按50％直接减免；县级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊的，门诊医药费用按30％直接减免。以个人为单位，设置门诊补偿封顶线每人每年300元，超过300元的不再补偿。对慢性肺炎、结核病、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性呼吸系统疾病、高血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、艾滋病9种慢性病、特殊性疾病的门诊报销封顶线提高至600元。各乡镇卫生院和村卫生室凭用药处方及减免登记台账按月到乡镇合管站核销。县外医疗机构门诊医药费不予补偿。单项检查费超过100元的项目不予减免报销。远程计算机会诊费用列入减免范畴。

第十条  根据省合管办规定住院医药费用报销设起付线及补偿标准：参合人员到乡级定点医疗机构住院的，设起付线100元；到县级定点医疗机构住院的，设起付线200元；到市级医疗机构住院的，设起付线600元；省级医疗机构住院的（含县外），设起付线800元。起付线为参合人员一个公历年度内个人每次就医支付部分，报销医药费用时，要扣除起付线后，再按照相应比例补偿。本县内乡镇按85％补偿、县级按75％补偿，市级（指昭通市内）按60％补偿，省级按50％补偿，县外其他公立医疗机构就医不分级别报销，住院报销统一按50%比例执行；在县外非公立医院住院的按20%补偿；精神病病人在不是精神病院或自己到精神病院就医的回到本县按县级医院标准补偿。

第十一条  根据国家中医药管理局规定，发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用和地位，县、乡、村中医药饮片、中医适宜技术纳入补偿范围，按相应门诊比例提高10%减免，中医药处方单项录入，均值处方为55元。

第十二条  持有《中华人民共和国残疾人证（一至三级）》的农村特困残疾人的医疗费用补偿应扣除上级配套补助部分，经县残联核实，并出具证明，附医疗机构统一发票（复印件），再到乡镇定点医疗机构按相应比例补偿。

第十三条  参加商业保险的参合人员，如果由保险公司赔付后，经保险公司核实，并出具赔付费用证明，附医疗机构统一发票复印件（复印件需有保险公司盖章认可），再按合作医疗相应比例补偿，但报销总额不超过发票总金额（门诊费用不补偿）。

第十四条  0-14岁儿童白血病、0-14岁儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、农村重大精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠瘤、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病按照《鲁甸县20种重大疾病按病种付费试点工作实施方案》（鲁卫发〔2012〕101号）文件规定执行。

第十五条 参合孕产妇住院分娩，给予补偿，同时，严格实施限价收费政策。

（一）农村孕产妇住院分娩正常顺产（含会阴切开与缝合术）

乡（镇）卫生院每例限价800元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助400元。

县级医疗卫生机构每例限价1100元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助700元。

（二）农村孕产妇住院分娩阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术、双胎及以上）

乡（镇）卫生院每例限价1000元，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助600元。

县级医疗卫生机构每例限价1300元以内，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，新农合补助900元。

（三）农村孕产妇住院分娩剖宫产

县级医疗卫生机构每例限价2100元，其中农村孕产妇补助400元，不足部分由新农合根据医疗机构实际提供的服务给予报销，最高不超过1700元。

县外住院分娩的按县级医院住院标准执行。

第十六条  参合的农村五保户、特困户、残疾人（三级以上），凭《合作医疗证》和相应的《五保户证》、特困户证、《中华人民共和国残疾人证（一至三级）》在县、乡及县以上定点医疗机构住院的费用报销后再由民政部门进行贫困医疗补助。

第十七条  参合人员全年累计每人住院补偿最高限额60000元，超过补偿限价后不再补偿。对癌症、严重糖尿病、严重心脑血管疾病、精神病等4种慢性、特殊性疾病的报销封顶线提高至70000元。

第十八条  实施贫困医疗救助资金、贫困医疗救助，具体救助办法由民政部门负责。

第十九条  下列情形，合作医疗不予补偿（包括即时结报）。

1. 超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及云南省基本药物目录范围的药品费。

2. 未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的费用。如：各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性髋关节脱位以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。

3. 计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。

4. 有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。

5. 酗酒，服毒，自杀，自残，打架斗殴，机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。

6. 非医疗性费用：如保险费、防护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。

7. 病人使用的一次性生活消耗品：如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。

8. 借证看病（同时没收合作医疗证），发生的费用由相关医疗机构承担。

第三章  监督管理

第二十条  加强资金的使用、监督与管理：

（一）县新型农村合作医疗管理委员会应定期组织对县、乡、村三级医疗机构进行监督、指导、检查。

（二）审计部门应定期对新型农村合作医疗资金管理、划拨使用进行审计。

（三）县、乡合管办应加强对定点医疗机构的管理。

（四）县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗政策、减免规章、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。

（五）各级定点医疗机构应每月将参合人员门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入本单位政务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

第二十一条  根据财政部卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》和财政部印发的《新型农村合作医疗基金会计制度》的通知（财社〔2008〕1号）精神，对违反下列行为的，限期纠正，并做相应的追回、退还等处理。对违纪或违法行为的主管人员和直接责任者的处罚，按合作医疗有关规章和国家有关规定执行，触犯法律的依法追究刑事责任。

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）违反合作医疗章程、办法和制度，擅自改变补偿项目或补偿比例；

（三）未将基金及利息等收入存入合作医疗县财政专户；

（四）其它违反国家法律、法规规定的行为。

第二十二条  违反资金管理及使用的处理。

（一）各级合管办人员，必须严格执行财经纪律。禁止吃、拿、卡、要，一经查实给予经济处罚、行政处分、待岗、停职等处理；触犯法律的，移交司法机关处理。

（二）对教唆患者借证看病、出具假发票、假证明、乱收费、分解收费、乱用目录外药品等挪用、套用、占用新农合基金，金额在500元以下的县、乡、村医疗机构、医务人员，没收非法所得，并给予5—10倍的经济制裁；超过500元的，除按上述规定处理后，再按相关规定处理；情节严重的移交纪检监察或司法部门查处。

（三）对违反《昭通市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（昭卫发〔2012〕409号）文件规定的，除按文件处罚外，再按违规金额给予5—10倍经济制裁。

第四章  附则

第二十三条  本实施细则自2013年1月1日起施行。

第二十四条  本实施细则由县合管办负责解释。