鲁政办发〔2011〕64号

各乡镇人民政府、县直各办、局：

经县人民政府同意，现将《鲁甸县新型农村合作医疗基金管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一一年七月二十五日

鲁甸县新型农村合作医疗基金管理办法

第一章 总  则

第一条  为规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）结报程序，强化新农合基金管理，保证新农合基金安全，根据《财政部、卫生部关于新农合基金财务制度》的有关规定，制定本办法。

第二条  各乡镇人民政府负责辖区内农民新农合基金个人部分的收缴，县财政局负责全县新农合基金的管理和封闭运行，县合管办负责基金的规范使用，县新农合监督委员会负责基金安全运行的监管。

第二章 基金筹集和参合管理

第三条  政府资助资金。县财政局明确财政补助标准；民政局负责全县五保户、特困户、贫困残疾人的参合资助；计生局对独生子女户、两女结扎户的个人缴纳参合费用进行全额资助。相关部门按规定程序及时办理拨付手续。

第四条  农民参合资金。乡镇人民政府负责组织参合农民按缴费标准缴纳参合费用。农民在自愿的前提下以户为单位参加新农合，一次性缴清全年参合资金。经办人员在收取农民参合资金时，当场如实出具财政部门统一印制的《云南省社会保险费缴款收据（新型农村合作医疗）》，并核准缴款人员姓名，严格执行有关票据管理的法律法规和财务制度。收取的资金在2个工作日内缴入乡镇新农合收入专户，入帐后7个工作日内上缴县新农合收入专户，“过渡户”做到“月末无余额”，上缴县财政新农合专户。

第五条  集体扶持和社会组织、个人捐赠的资金纳入新农合基金管理。

第六条  新农合基金用途分配。

（一）风险基金：新农合风险基金按当年筹资总额的3%—5%提取，当风险基金累计达到当年筹资总额的10%后不再提取。风险基金上缴市级社保专户存储。主要用于弥补新农合基金非正常超支的临时周转，任何单位和个人不得挪用及或改变用途。

（二）住院统筹基金：提取风险基金后，住院统筹基金控制在统筹基金的70%以内。主要用于支付参合农民住院医药费用和正常住院分娩定额补助。

（三）门诊统筹基金：提取风险基金后，门诊统筹基金控制在统筹基金的30%以内。主要用于参合农民在乡、村两级医疗卫生机构的门诊医药费用、县级辅助检查费用和县级门诊中医药费用。

第七条  参合资料登记和上报。对参加新农合的农民，乡村干部在收取新农合资金时当场为其填写《农民参加新农合登记册》和《鲁甸县新型农村合作医疗证》（以下简称新农合证），在所填写的内容得到参合人确认后，加盖乡镇审核印章，发给新农合证书。乡镇经办人员对《农民参加新农合登记册》、筹资收据等原始资料复核后无误后录入微机，并将筹资收据记帐联、参合人员登记表电子文档报县新农合办公室，确保乡镇汇总收据金额、上缴县收入专户资金、参合人员登记表的数据完全一致。

第八条  参合资料修改程序。参合资料形成后未经参合人同意不得修改。对以户为单位的参合农户，确因工作疏忽造成资料填写、微机录入有误的，由参合农民向乡镇合管办提出修改申请，经办人员在收到申请3个工作日内调查核实后，予以更正。

第九条  乡镇合管办负责新农合证的管理。新农合证是农民参加新农合的重要凭证，按户口簿一户一证办理，不得转借他人，不得涂改信息，实行专人办理和管理。若有遗失，应及时到乡镇合管办申请挂失和补办。

第三章 定点医疗机构职责

第十条  各定点医疗机构必须严格按照要求实行机构法人负责制度，规范临床用药和诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。要对住院的参合农民实行全程跟踪服务，接受咨询，解决农民在医疗和结算过程中的实际问题。

第十一条  实行实名制就诊。参合农民就诊时，必须查验其身份等有效证件，禁止冒名就诊。对冒名就诊者，由医务人员扣留其新农合证书并向有关部门汇报处理。

第十二条  结报方式。结报员在确认参合农民结报资料真实性后，当面询问患者诊治有关情况，严格按要求审核。通过新农合信息管理系统予以结报，打印医疗费用结算表，经新农合负责人签字后及时垫付补偿金给患者。兑现补偿金时将患者所发生的医药费用、补偿情况等在其新农合证的相应栏目中如实记载。审核工作坚持谁签字谁负责原则，由审核签字人员承担相应的法律责任。

第十三条  定点医疗机构必须为病人提供发票、住院费用清单、住院证、诊断证明等原始凭证，并对所出具的所有结报资料真实性负完全责任。

第十四条  定点医疗机构必须加强对全体医护人员的教育和管理，禁止协助病人冒名住院、挂床住院，严禁将新农合支付范围外的项目变通为范围内项目或分解在其他项目中，严禁调换药品等弄虚作假行为发生，对弄虚作假行为的医疗机构负责人严格责任倒查依法追究相关人员责任。

第四章 医疗费用审核结算和公示

第十五条  县合管办负责对医疗费用的最终审核。审核包括资料审核、会计复核、领导审批。县合管办接到有关结报资料后，及时按谁审核谁负责的原则进行审核，严格执行新农合补偿的相关规定，并对不符合补偿条件的予以说明，必要时调阅有关资料或开展现场调查，确保审核工作的公平、公开、公正。

第十六条  基金使用和管理。县合管办每月报审资金使用量后，向县财政局申请拨付新农合基金，由县财政局将审批后的资金拨付到定点医疗机构及乡镇新农合支出专户，实行账户零余额管理。

第十七条  县合管办财务工作人员严格执行《中华人民共和国会计法》、《新农合基金财务制度》和《新农合基金会计制度》，加强票据及会计档案管理，及时进行会计资料统计和分析，填报会计报表，将各类账簿、收支凭证、报表装订成册，归档保管，以备核查。

第十八条  实行医疗费用结报公示制度。县合管办按季度向社会公示新农合基金使用情况。各乡镇、村委会、县内定点医疗机构按月公示参合病人医疗费用补偿信息，接受群众监督。

第十九条  实行有奖举报制度。县卫生局、县合管办设立举报电话，对举报弄虚作假、冒领、套取新农合基金的单位和个人严肃查处，并对举报属实的举报人给予奖励。

第五章 基金监管

第二十条  基金的管理必须坚持以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正的原则。

第二十一条  基金按国家规定自愿、按时、足额筹集，任何部门、单位和个人不得强制收缴、截留和减免。

第二十二条  基金缴存在国有商业银行，分别开设“基金财政专户”和“基金支出专户”，实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第二十三条  基金筹集监督主要为筹集渠道和方式是否合法、合理，使用票据是否规范和统一，存缴专户是否及时。

第二十四条  基金存款的利息作为基金筹集的组成部分。

第二十五条  基金使用监督主要为医药费用补偿是否合法、及时，程序、手续是否完善、规范，所需材料是否完备、齐全。

第二十六条  根据新农合会计核算制度，进行会计核算，基金年度运行情况形成书面报告报县人民政府。

第二十七条  结余基金必须划转下一年度使用，禁止挪用。

第二十八条  统筹基金累计结余一般不超过当年统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

第二十九条  基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）按程序动用统筹基金历年结余中的存款；

（二）按程序申请动用风险基金；

（三）经县人民政府批准的其他资金。

第六章 处  罚

第三十条  具有下列行为之一的，按照相关法律法规进行处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）截留、挤占、挪用、拆借、贪污基金；

（二）擅自增提、减免基金；

（三）不按时、按规定标准支付新农合待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户资金拨付到支出户；

（六）其他违反国家有关法律、法规规定的行为。

第三十一条  冒用他人姓名骗取新农合资金的，由县合管办会同定点医疗机构追回骗取资金；将新农合证借给他人使用造成基金流失的，由其本人负责追回资金；并按相关规定严厉处罚，构成犯罪的，依法追究法律责任。

第三十二条  定点医疗机构利用各种手段套取新农合基金的，由县合管办收回，并视情节轻重，处5-10倍的经济处罚，给予通报、责令限期整改、暂停定点医疗机构资格、取消定点医疗机构资格等处罚，对主要领导及相关工作人员，依法严肃处理。

具有下列行为之一的县内定点医疗机构，取消定点医疗机构资格，五年内不得申报新农合定点医疗机构并向社会公告，并建议任免机关对其主要负责人予以免职；县外定点医疗机构取消其协议医院资格；对套取新农合资金的乡村医生一律取消乡村医生执业资格。同时，依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规对相关人员进行查处，并向社会公布处理结果。

（一）为参合农民提供虚假发票、住院清单，篡改病历资料，以及采取其他手段骗取或套取新农合基金，造成新农合基金流失的；

（二）为患者提供过渡医疗服务且情节严重的；

（三）违反新农合管理规定经查属实的；

（四）打击报复新农合监督人员的；

（五）在定点医疗机构督查管理中，一年内受到2次以上通报批评的；

（六）发生违规行为，拒绝整改或整改达不到要求的。

第三十三条  新农合经办人员（含乡镇经办人员和定点医疗机构结报员）弄虚作假、违规操作、为他人提供便利等造成基金损失的，追回基金损失并视情节严格行政问责，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七章 附  则

第三十四条  本办法自下发之日起施行，由鲁甸县新农合管理委员会办公室负责解释。